范围

• 规定内容：活血化瘀法治疗脑出血的术语和定义、适应证、注意事项和禁忌、干预建议、常用方药、安全性等
• 适用机构：各级中医院、中西医结合医院、综合医院、基层卫生服务机构等
• 适用对象：脑出血（ICD - 11:8B00）确诊人群

临床问题清单

• 适应证：活血化瘀法治疗脑出血的适应证
• 注意事项/禁忌：活血化瘀法治疗脑出血的临床应用注意事项和禁忌
• 疗效：常规治疗基础上配合活血化瘀法对临床有效率、症状/体征、复发加重、脑血管终点事件的影响
• 应用时机：活血化瘀法治疗脑出血的应用时机
• 临床应用：不同分期和类型脑出血的血瘀证特点、治疗原则，常用活血化瘀法、中药、中成药及其应用原则，脑梗死后出血转化和脑出血后血流低灌注患者的应用原则
• 联合用药：活血化瘀法治疗脑出血的合并用药注意事项
• 疗程：活血化瘀法治疗脑出血的用药疗程
• 安全性：活血化瘀法治疗脑出血的不良反应/事件及应对措施

规范性引用文件

• 《中医病证分类与代码》
• 《中医临床诊疗术语·疾病部分》
• 《中医临床诊疗术语·治法部分》
• 《国际疾病分类第十一次修订本》
• 《中医内科常见病诊疗指南·中风》
• 《脑出血中西医结合诊疗专家共识》
• 《脑出血中西医结合诊疗指南》
• 《中国脑出血诊治指南（2019）》
• 《脑出血中医诊疗指南》
• 《中国脑血管病临床管理指南（节选版） - 脑出血临床管理》
• 《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》
• 《实用血瘀证诊断标准》
• 《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识》

术语和定义

• 中风病：因气血逆乱，脑脉痹阻或血溢于脑所致，以昏仆等为主要表现的脑神经疾病
• 出血性中风：因风阳上窜等使脑络破损、血溢于脑，以突然昏仆等为主要表现的脑神经疾病
• 脑出血：（非外伤性）脑实质或脑室系统出血引起急性神经功能障碍
• 活血化瘀法：泛指具有活血化瘀作用，适用于血瘀证的治疗方法

脑出血诊断标准及分级标准

西医诊断要点

• 诊断标准：参照《中国脑出血诊治指南（2019）》
• 临床病情分期：急性早期1 - 1.5个月；恢复期1.5或2 - 6个月；后遗症期6个月后
• 分级标准：依据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分划分，0分为正常，1 - 4分为轻度，5 - 15分为中度，16 - 20分为中 - 重度，21 - 42分为重度

中医诊断要点

• 诊断标准：符合相关指南规定
• 分期：急性期2周内，部分患者可到发病后1个月；恢复期2周 - 6个月；后遗症期6个月之后
• 辨证分型：传统分型包括中经络和中脏腑多种证型；简化分型为热证型与非热证型
• 证候要素诊断标准：相关传统证型可按《中风病证候诊断标准》《出血性中风证候要素诊断量表》评估，简化分型相关证型符合《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》

血瘀证诊断要点

• 参照《实用血瘀证诊断标准》，符合主要标准1条或次要标准2条可诊断
• 脑出血满足主要标准第4条，为血瘀证基本证型，可在血瘀证基础上辨证论治，恢复期及后遗症期血肿吸收患者仍可辨证选用

共识制定过程

• 文献研究
  • 检索数据库
  • 检索式
  • 筛选专家文献
  • 补充检索指南等
  • 分析与总结
• 专家访谈
  • 制定提纲
  • 访谈专家
• 构建共识问题
  • 形成问题
  • 区分“PICOS化”与“基础问题”
• 证据收集及评价
  • 临床问题检索与分析
  • 基础问题调研
• 推荐意见和共识建议的形成
  • 循证问题形成推荐意见
  • 基础与缺证据问题形成共识建议

证据分级与推荐强度标准

• GRADE证据质量分级及定义
  • 高级证据（A）
  • 中级证据（B）
  • 低级证据（C）
  • 极低证据（D）
• 推荐意见强度的定义
  • 考虑因素
  • 强推荐（1）
  • 弱推荐（2）

活血化瘀法治疗脑出血临床应用

适应证

• 符合血瘀证诊断标准的ICH患者
• 生命体征平稳，收缩压＜180mmHg，舒张压＜120mmHg
• 急性期患者血肿大小在非手术适应范围，拒绝手术或有禁忌证者可不限
• ICH术后适宜患者可辨证加用
• 注重医疗安全与纠纷防范，必要时签署知情同意书
• 满足适应证并排除禁忌证者可应用，参照相关标准辨证论治

注意事项及禁忌

• 禁忌证或慎用证：对活血化瘀中药过敏者禁用；有胃肠道疾病等多种情况者慎用
• 建议说明：ICH后数小时内常血肿扩大，应密切监测；评估血肿扩大风险综合多因素；多种CT征象、血肿形态、血压、甘露醇使用、酗酒史等与血肿扩大相关

推荐说明

• 常规治疗配合活血化瘀法可提高临床有效率、日常生活能力，加快血肿吸收，降低二次脑损伤发生率和 mRS 评分（低级证据）

临床疗效

• 常规治疗基础上加用活血化瘀法：提高临床有效率、日常生活能力、促进血肿吸收、降低二次脑损伤发生、降低残障程度

干预时机

• 少量、微出血及规则血肿患者，时间窗可提前至 6h 内
• 大血肿及有高危指标患者，48h 内应谨慎，48h 后酌情启用
• 收缩压≥180mmHg 或血压不稳患者，48h 内谨慎，稳定后酌情开展
• 抗凝、抗血小板等所致 ICH，凝血指标恢复、血肿稳定后酌情启动
• 颅内血管病变或肿瘤所致 ICH，术后再出血风险小方可启用（共识建议）

治疗原则

脑出血病机特点

• 以元气亏虚为本，痰、瘀、风、火为标，痰、瘀为中间产物，风、火为致病因素，瘀血与出血、火热互为因果，日久可转虚证
• 各阶段除血瘀证外，参照现行中医诊疗标准辨治（共识建议）

急性期

• 血瘀证特点：以火热为主，或气虚不摄、痰浊阻滞，参照相关共识辨证
• 推荐治法：热证以凉血活血为主，非热证以活血止血为主，酌情使用不同力度活血化瘀法
• 推荐方药：多种治法对应不同方剂（共识建议）

恢复期

• 血瘀证特点：多为气虚血瘀，伴痰浊、阴虚、气滞，偏虚实夹杂热证
• 推荐治法：益气活血、活血化痰、活血滋阴
• 推荐方药：对应不同方剂（共识建议）

后遗症期

• 血瘀证特点：多为气虚血瘀，伴痰浊、阴虚、阳虚、气滞
• 推荐治法：益气活血、活血滋阴、活血温阳、活血化痰，注意活血行气
• 推荐方药：对应不同方剂（共识建议）

常用方药

治疗脑出血常用方剂

• 凉血活血法方剂
  • 凉血通瘀方
  • 犀角地黄汤
  • 羚羊角汤
  • 自拟血肿消口服液
  • 三化汤加减
• 活血通腑法方剂
  • 星蒌承气汤
  • 桃核承气汤
  • 通腑方（中风星蒌通腑胶囊）
• 活血利水法方剂
  • 通窍活血利水汤
  • 五苓散加减
  • 当归芍药散
• 活血止血法方剂
  • 三七粉
  • 云南白药
• 活血开窍法方剂
  • 安宫牛黄丸
  • 通窍活血汤
• 活血化痰法方剂
  • 逐瘀化痰汤
  • 化痰通络汤
  • 清化痰瘀熄风汤
  • 温化痰瘀通脑方
  • 涤痰汤加减
• 破血逐瘀法方剂
  • 大黄䗪虫丸
  • 破瘀醒神汤
  • 抵当汤
• 活血化瘀法方剂
  • 血府逐瘀汤
• 益气活血法方剂
  • 补阳还五汤
• 活血滋阴法方剂
  • 育阴通络汤

治疗脑出血常用中药分类

• 活血止血类
• 活血凉血类
• 活血利水类
• 活血祛瘀类
• 破血逐瘀类
• 补血活血类
• 活血化痰类
• 活血通腑类

中成药及中药注射剂

• 推荐药物：脑血疏、脑血康等口服液及多种注射液
• 应用原则：根据时期及辨证选药，不同药物有不同适用情况
• 建议说明：多项研究显示部分药物有一定疗效（共识建议）

特殊情况应用原则

脑梗死后出血转化患者应用原则

• 推荐意见：出血稳定后可考虑活血化瘀治疗（2C）
• 共识建议：自发性出血转化患者血肿稳定可尽早开展，继发性出血转化患者 48h 后酌情开展

脑出血后血流低灌注患者应用原则

• 血肿稳定可尽早开展治疗
• 积极辨证应用或可预防低灌注发生（共识建议）

联合用药

• 与西医常规治疗药物联用未见不良反应
• 与强利尿脱水药联用需谨慎
• 可与其他中医治法联用
• 与抗凝、抗血小板药联用需调整用量及疗程（共识建议）

用药疗程

• 根据具体情况而定，综合考虑多种因素调整方药（共识建议）

安全性

• 共识建议：暂无证据显示增加再出血风险及不良反应与活血化瘀直接相关
• 建议说明：临床对早期应用安全性有争议，缺乏高质量证据支持